Troisième Option Questionnaire de santé 268 montée de ruisse 26150 Saint Julien en Quint
Personne concernée: Votre nom et Prénom
Votre adresse de messagerie
Votre adresse postale
Votre numéro de téléphone
Personne à prévenir en cas d’urgence:
Nom et Prénom Numéro de téléphone E-mail
Informations médicales:
Avez-vous des compétences en premier secours ? ouinon
Avez-vous vécu une hospitalisation pour des raisons physiques ou psychiques depuis moins d'un an ? si oui, précisez ouinon
Avez-vous une contre indication pour participer à certaines activités proposées durant le stage ? ouinon
Avez vous des allergies ? ouinon
Avez vous un traitement médical ? ouinon
J’atteste que les informations données sont exactes, que la personne concernée par ce questionnaire n’est affectée par aucune maladie contagieuse et son état de santé n’est pas contraire au stage et aux activités prévues ou à prévoir. Les organisateurs du stage ne sauraient être tenus responsables de tout oubli ou fausse déclaration sur ce questionnaire.
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